Determinação do risco potencial de interações medicamentosas prolongadoras do intervalo QT em idosos internados em unidade de terapia intensiva

Introdução: Pacientes hospitalizados em unidade de terapia intensiva, em especial idosos, são particularmente expostos a interações medicamentosas prolongadoras do intervalo QT. Objetivo: Determinar a incidência de interações medicamentosas prolongadoras do intervalo QT potenciais (IMQT) e seus preditores clínicos e terapêuticos em idosos hospitalizados em unidade de terapia intensiva. Metodologia: Coorte retrospectiva conduzida em unidade de terapia intensiva adulto. Foram incluídos prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos com tempo de internação mínimo de 24 h e que utilizaram dois ou mais medicamentos. O Credi-bleMeds foi utilizado para classificação dos medicamentos com risco de prolongar o intervalo QT; em seguida, o Micromedex foi acessado para identificar e classificar as interações medicamentosas. Preditores clínicos e terapêuticos das interações foram examinados a partir de um modelo de regressão logística múltiplo. Resultados: A incidência de IMQT potenciais foi de 43,9 %. Os medicamentos mais frequentemente combinados nas IMQT potenciais foram ondansetrona (25 %), quetiapina (22,5 %), amiodarona (18,6 %) e haloperidol (17,5 %). As IMQT potenciais mais frequentes foram haloperidol + ondansetrona (25,4 %) seguidas pela dupla ondansetrona + quetiapina (13,1 %). Os preditores de IMQT potenciais foram uso de polifar-mácia (p=0,002), antipsicóticos (p<0,001), antidepressivos (p< 0,001) e antiarrítmicos (p=0,002). Conclusão: A gestão das IMQT requer abordagem pautada em fatores de risco individuais e também, obrigatoriamente, em condutas genéricas relativas a exames bioquímicos, instalação de monitores cardíacos, eletrocardiogramas periódicos e uso de sistemas de alerta para IMQT.

SUMMARY Introduction: Patients hospitalized in the intensive care unit, especially the elderly, are particularly exposed to drug interactions that prolong the QT interval. AIM: To determine the incidence of potential QT-prolonging drug interactions (IMQT) and their clinical and therapeutic predictors in elderly patients hospitalized in an intensive care unit. Methodology: Retrospective cohort conducted in an adult intensive care unit. Medical records of patients aged 60 years or older with a minimum hospital stay of 24 hours and who used two or more medications were included. CredibleMeds was used to classify drugs at risk of prolonging the QT interval; then, Micromedex was accessed to identify and classify drug interactions. Clinical and therapeutic predictors of interactions were examined using a multiple logistic regression model. Results: The incidence of potential IMQT was 43.9 %. The drugs most frequently combined in potential MTMI were ondansetron (25 %), quetiapine (22.5 %), amiodarone (18.6 %) and haloperidol (17.5 %). The most frequent potential MTMI were haloperidol + ondansetron (25.4 %) followed by the dual ondansetron + quetiapine (13.1 %). Potential IMQT predictors were use of polypharmacy (p=0.002), antipsychotics (p<0.001), antidepressants (p<0.001) and antiarrhythmics (p=0.002). Conclusion: The management of IMQT requires an approach based on individual risk factors and also, necessarily, on generic conducts related to biochemical tests, installation of cardiac monitors, periodic electrocardiograms and use of warning systems for IMQT.

Introducción: Los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, especialmente los ancianos, están particularmente expuestos a interacciones medicamentosas que prolongan el intervalo QT. Objetivo: Determinar la incidencia de posibles interacciones medicamentosas prolongadoras del intervalo QT (IMQT) y sus predictores clínicos y terapéuticos en pacientes ancianos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. Metodología: Cohorte retrospectiva realizada en una unidad de cuidados intensivos para adultos. Se incluyeron historias clínicas de pacientes de 60 años o más con una estancia hospitalaria mínima de 24 horas y que utilizaban dos o más medicamentos. Se utilizó CredibleMeds para clasificar los fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT; luego, se accedió a Micromedex para identificar y clasificar las interacciones medicamentosas. Los predictores clínicos y terapéuticos de interacciones se examinaron mediante un modelo de regresión logística múltiple. Resultados: La incidencia de IMQT potencial fue del 43,9 %. Los fármacos combinados con mayor frecuencia en posibles MTMI fueron ondansetrón (25 %), quetiapina (22,5 %), amiodarona (18,6 %) y haloperidol (17,5 %). Los MTMI potenciales más frecuentes fueron haloperidol + ondansetrón (25,4 %) seguido de ondansetrón dual + quetiapina (13,1 %). Los posibles predictores del IMQT fueron el uso de polifarmacia (p=0,002), antipsicóticos (p<0,001), antidepresivos (p<0,001) y antiarrítmicos (p=0,002). Conclusión: El manejo del IMQT requiere un abordaje basado en factores de riesgo individuales y también, obligatoriamente, en conductas genéricas relacionadas con pruebas bioquímicas, instalación de monitores cardíacos, electrocardiogramas periódicos y uso de sistemas de alerta para IMQT.

Peculiaridade dos pacientes com arritmias hereditárias na pandemia pela COVID-19 / Peculiar aspects of patients with Inherited arrhythmias during the COVID-19 pandemic

Resumo Desde dezembro de 2019, observamos o rápido avanço da síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2019 (SARS-CoV-2). O impacto da evolução clínica de uma infecção respiratória é pouco conhecido em pacientes portadores de arritmias hereditárias, devido à baixa prevalência dessas doenças. Os pacientes que apresentam quadros infecciosos podem exacerbar arritmias primárias ocultas ou bem controladas, por diversos fatores, tais como febre, distúrbios eletrolíticos, interações medicamentosas, estresse adrenérgico e, eventualmente, o próprio dano miocárdico do paciente séptico. O objetivo desta revisão é destacar os principais desafios que podemos encontrar durante a pandemia pela Covid 19, especificamente nos pacientes com arritmias hereditárias, com destaque para a síndrome do QT longo congênito (SQTL), a síndrome de Brugada (SBr), a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Abstract Since December 2019 we have observed the rapid advance of the severe acute respiratory syndrome caused by the new coronavirus (SARS-CoV-2). The impact of the clinical course of a respiratory infection is little known in patients with hereditary arrhythmias, due to the low prevalence of these diseases. Patients who present with infectious conditions may exacerbate hidden or well-controlled primary arrhythmias, due to several factors, such as fever, electrolyte disturbances, drug interactions, adrenergic stress and, eventually, the septic patient's own myocardial damage. The aim of this review is to highlight the main challenges we may encounter during the Covid 19 pandemic, specifically in patients with hereditary arrhythmias, with emphasis on the congenital long QT syndrome (LQTS), Brugada syndrome (SBr), ventricular tachycardia polymorphic catecholaminergic (CPVT) and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.

Prolongación del intervalo QT durante hipotermia terapéutica en un recién nacido con encefalopatía hipóxico isquémica: a propósito de un caso / Prolongation of the QT interval during therapeutic hypothermia in a newborn with hypoxic-ischemic encephalopathy: A case report / Prolongamento do intervalo QT durante hipotermia terapêutica em recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica: relato de caso

Resumen: El síndrome de QT largo adquirido puede ser secundario a la hipotermia, tanto accidental como terapéutica. Es poco el conocimiento sobre el efecto de ésta en la actividad eléctrica cardíaca, sobre todo en recién nacidos, y sus potenciales complicaciones. Se presenta el caso clínico de un recién nacido con diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica que presenta una prolongación del intervalo QT durante el tratamiento con hipotermia. Se discute la evolución del paciente, que es consistente con lo referido en la literatura sobre el tema: buena evolución, ausencia de arritmias graves o alteraciones hemodinámicas, y normalización del electrocardiograma luego de finalizado el tratamiento.

Summary: Acquired long QT syndrome may be secondary to hypothermia, both accidental and therapeutic. There is not enough knowledge about the effect of hypothermia in cardiac activity and its potential complications, especially in newborns. We present the clinical case of a newborn with a diagnosis of hypoxic ischemic encephalopathy who has a prolonged QT interval during treatment with hypothermia. The evolution of the patient is discussed, which is consistent with what is referred to in the literature on the subject: Good evolution, absence of serious arrhythmias or hemodynamic alterations, and normalization of the ECG after the end of treatment.

Resumo: A síndrome do QT longo adquirida pode ser secundária à hipotermia, tanto acidental quanto terapêutica. Pouco se sabe sobre seu efeito na atividade elétrica cardíaca, principalmente em recém-nascidos, e suas possíveis complicações. Apresentamos o relato de caso clínico de um recém-nascido com diagnóstico de encefalopatia hipóxica isquêmica que apresenta prolongamento do intervalo QT durante o tratamento com hipotermia. Discutimos a evolução do paciente, a que é consistente com a literatura sobre o assunto: boa evolução, ausência de arritmias graves ou alterações hemodinâmicas e normalização do ECG após o término do tratamento.

Ações Transmurais Inotrópicas e Antiarrítmicas da Ranolazina em um Modelo Celular da Síndrome do QT Longo Tipo 3 / Inotropic and Antiarrhythmic Transmural Actions of Ranolazine in a Cellular Model of Type 3 Long QT Syndrome

Resumo A Ranolazina (RANO), conhecida na clínica como Ranexa, é um fármaco que previne a arritmia cardíaca através da inibição da corrente de sódio tardia (INaT). Um gradiente de voltagem transmural do canal Nav1.5 encontra-se na parede ventricular esquerda do coração. Assim, investigamos os efeitos da RANO em cardiomiócitos saudáveis e em modelo celular da Síndrome do QT longo tipo 3 (SQTL tipo 3). Usamos células isoladas do endocárdio (ENDO) e do epicárdio (EPI) e um software de medição com detecção de bordas por vídeo e microscopia de fluorescência para monitorar os transientes de cálcio. A RANO (0,1, 1, 10 e 30 uM, a 25OC) em uma série de frequências de estimulação teve impacto pouco significativo sobre ambos os tipos de células, mas a RANO (30uM) a 35OC minimizou o encurtamento dos sarcômeros em ~21% para células do endocárdio. Em seguida, para simular a SQTL tipo 3, as células do ENDO e EPI foram expostas à toxina ATX-II da anêmona do mar, que aumenta a INaT. As arritmias celulares induzidas por ATX-II foram suprimidas com o uso da RANO (30 µM) a 35OC. Com base nesses resultados, podemos concluir que a RANO tem um impacto pouco significativo sobre o encurtamento dos sarcômeros de células saudáveis do ENDO e EPI. Além disso, ela suprime as arritmias induzidas por INaT para níveis semelhantes nas células do ENDO e EPI.

Abstract Ranolazine (RANO) prevents cardiac arrhythmia by blocking the late sodium current (INaL). A transmural gradient of Nav1.5 is found in the left ventricular wall of the heart. Thus, we investigated the effects of RANO in healthy cardiomyocytes and in a cellular model of type 3 long QT syndrome (LQT3). We used isolated endocardium (ENDO) and epicardium (EPI) cells and a video edge detection system and fluorescence microscopy to monitor calcium transients. RANO (0.1, 1, 10 and 30 uM, at 25oC) at a range of pacing frequencies showed a minor impact on both cell types, but RANO at 30uM and 35oC for ENDO cells attenuated sarcomere shortening by~21%. Next, to mimic LQT3, we exposed ENDO and EPI cells to anemone toxin II (ATX-II), which augments INaL. Cellular arrhythmias induced by ATX-II were abrogated by RANO (30 µM) at 35oC. Based on our results we can conclude that RANO has a minor impact on sarcomere shortening of healthy ENDO and EPI cells and it abrogates arrhythmias induced by INaLto a similar level in ENDO and EPI cells.

Interações Medicamentosas Prolongadoras do Intervalo QT em Unidade de Terapia Intensiva: Coorte de idosos / QT Interval Prolonging Drug - Drug Interactions in an Intensive Care Unit: Elderly cohort

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a ocorrência de interações medicamentosas representa um dos motivos precipitantes do prolongamento do intervalo QT, o qual pode contribuir para a Síndrome do Intervalo QT Prolongado Adquirida (ALQTS), que pode resultar em desfechos clínicos potencialmente catastróficos como síncope, parada cardíaca e morte súbita. Deste modo, o objetivo deste estudo foi determinar a incidência de interações medicamentosas prolongadoras de intervalo QT (IMP QT) e as variáveis clínicas e terapêuticas preditoras de IMP QT, e identificar associação entre a ocorrência de IMP QT e óbito. Analisaram-se prescrições médicas de pacientes idosos internados em UTI do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As IMP QT foram identificadas segundo DRUG-REAX® da base de dados Micromedex. Na análise dos dados utilizaram-se os testes Pearson's Chi-squared test, Wilcoxon-Mann-Whitney test e Welch Two Sample t-test e regressão logística, com significância de p ≤0,05. A incidência de IMP QT foi de 43,9%. Foram identificadas 86 IMP QT cuja maioria (93,0%) foi de gravidade "Maior". Os preditores para IMP QT foram potássio sérico ≤3.5 mEq/L (p=0,044), uso de antipsicóticos (p<0.001), de antidepressivos (p=0,003), de antiarrítmicos (p=0,006), ocorrência de IMP geral de gravidade "Maior" (p=0,002) e IMP geral de gravidade "Contraindicada" (p=0,004). A frequência de óbitos entre pacientes expostos a IMP QT foi 38,5% e cujos preditores foram a ocorrência de choque séptico (p<0,001), o uso de diurético de alça (p=0.048), o uso de antibióticos (p=0.049), a ocorrência de IMP QT "Contraindicada" (p=0.006). No contexto da UTI, os estudos farmacoepidemioilógicos podem trazer informações acerca do risco e do impacto das IMP, contribuindo assim na elaboração de práticas de cuidado que visem o uso seguro de medicamentos em pacientes idosos gravemente enfermos.

In Intensive Care Units (ICU), the occurrence of drug-drug interactions (DDI) represents one of the precipitating reasons for the prolongation of the QT interval, which can contribute to the Acquired Long QT Interval Syndrome (ALQTS), which can result in potentially catastrophic clinical outcomes such as syncope, cardiac arrest and sudden death. Thus, the aim of this study was to determine the incidence of QT interval-prolonging drug-drug interactions (QT DDI) and the clinical and therapeutic variables that predict QT DDI, and to identify an association between the occurrence of QT DDI and death. Medical prescriptions of elderly patients admitted to the ICU of the Hospital das Clínicas of the Faculty of Medicine of the University of São Paulo were analyzed. QT DDI were identified according to DRUG-REAX® from the Micromedex database. Pearson's Chi-squared test, Wilcoxon-Mann-Whitney test and Welch Two Sample t-test and logistic regression were used in the data analysis, with significance of p 0.05. The incidence of QT DDI was 43.9%. 86 QT DDI were identified, the majority (93.0%) of which was Major in severity. Predictors for QT DDI were serum potassium 3.5 mEq / L (p = 0.044), use of antipsychotics (p <0.001), antidepressants (p = 0.003), antiarrhythmics (p = 0.006), occurrence of general severity IMP Major (p = 0.002) and general IMP of severity Contraindicated (p = 0.004). The frequency of deaths among patients exposed to QT DDI was 38.5% and whose predictors were the occurrence of septic shock (p <0.001), the use of loop diuretics (p = 0.048), the use of antibiotics (p = 0.049) ), the occurrence of Contraindicated QT DDI (p = 0.006). In the context of the ICU, pharmacoepidemioilogical studies can bring information about the risk and impact of PPIs, thus contributing to the elaboration of care practices aimed at the safe use of medicines in seriously ill elderly patients.

Cardiomiopatía de Tako-tsubo y síndrome de QT largo congénito / Tako-tsubo cardiomyopathy and congenital long QT syndrome

La miocardiopatía de Tako-tsubo (MT) y síndrome de QT largo congénito (SQTLc) son dos entidades que presentan un retardo de la repolarización cardíaca y su asociación ha sido publicada en reportes de casos. Presentamos el caso de una paciente de 55 años, con antecedentes de SQTLc, que ingresó a nuestro hospital por dolor precordial, luego de un evento estresante, diagnosticándose MT. Evolucionó con prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, persistiendo luego de la externación, sin presentar episodios de arritmias ventriculares ni síncope

Takobsubo cardiomyopathy (TC) and congenital long QT syndrome (LQTS) are two entities that present a delay of cardiac repolarization and their association has been published in case reports. We present the case of a 55-year-old female patient with medical history of congenital LQTS, who was admitted to our hospital due to precordial pain after a stressful event and TC was diagnosed. She evolves with QT interval prolongation on the ECG that remains after the externalization, without presenting any episodes of ventricular arrhythmia or syncope

A cardiomiopatia de Tako-tsubo (CT) e a síndrome do QT longo congênito (SQTLc) são duas entidades que apresentam um atraso da repolarização cardíaca e sua associação foi publicada em relatos de casos. Apresentamos o caso de uma paciente de 55 anos de idade com história médica de SQTLc, admitida em nosso hospital devido a dor precordial após um evento estressante, com diagnóstico de CT. Ela evolui com prolongamento do intervalo QT no ECG que permanece após a externalização, sem apresentar nenhum episódios de arritmias ventriculares ou síncope

Cardiomiopatia periparto associada à síndrome do QT longo e síncope por taquicardia ventricular polimórfica: relato de caso / Peripartum cardiomyopathy associated with long QT syndrome and polymorphic ventricular tachycardia syncope: a case report

A cardiomiopatia periparto é uma causa rara de insuficiência cardíaca no período entre o último mês de gestação e os cinco meses após o parto. A síndrome do QT longo caracteriza-se pelo atraso da repolarização ventricular e pode se manifestar com síncope e morte súbita devido a um tipo de taquicardia ventricular polimórfica conhecida como torsades de pointes. Descrição do caso: J.S., 26 anos, sexo feminino, natural e procedente de São Paulo. Paciente puérpera - 40º dia (G3P3A0), procurou o pronto-socorro com queixa de síncope durante amamentação e dispneia em moderados esforços. Durante a avaliação no PS, evoluiu para desconforto torácico e agitação psicomotora, sendo notada taquicardia ventricular não sustentada no monitor cardíaco ( torsades de pointes), que foi controlada com cardioversão elétrica e sulfato de magnésio intravenoso. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, alteração difusa da repolarização ventricular e intervalo QTc de 580 ms. O ecocardiograma mostrou disfunção sistólica moderada, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 43% à custa de hipocinesia difusa. Após avaliação da equipe de arritmologia chegou-se ao diagnóstico de cardiomiopatia periparto associado à síndrome do QT longo. Foi iniciado tratamento otimizado para insuficiência cardíaca e implantado cardiodesfibrilador por causa de episódios recorrentes de arritmia durante a internação. Discussão: A cardiomiopatia periparto é uma doença rara, porém, tem taxa de mortalidade elevada, entre 18% e 56%. A paciente descrita satisfez os quatro critérios para o diagnóstico: sintomas de insuficiência cardíaca nos primeiros 5 meses depois do parto, ausência de cardiomiopatia prévia, etiologia desconhecida e disfunção sistólica com FEVE < 45%. A síndrome do QT longo é uma doença genética de apresentações variáveis. Os fatores que desencadeiam as taquiarritmias são situações de instabilidade elétrica por hiperatividade do sistema simpático e também situações raras, como a cardiomiopatia periparto. Em casos de arritmias ventriculares graves, o tratamento é o implante de cardiodesfibrilador. Conclusão: A associação da cardiomiopatia periparto com a síndrome do QT longo é rara. A gravidade associada a essas condições torna importante o diagnóstico precoce e tratamento imediato pelo potencial risco de morte associado a ambas as condições clínicas

Peripartum cardiomyopathy is a rare cause of heart failure during the period between the last month of pregnancy and five months after delivery. Long QT syndrome is characterized by a delay in ventricular repolarization and may manifest with syncope and sudden death due to a type of polymorphic ventricular tachycardia known as torsades de pointes. Case description: J.S., 26-years-old, female, born and residing in São Paulo, Puerperal - 40th day (G3C3A0), went to the emergency room complaining of syncope during breastfeeding and dyspnea on moderate exertion. During evaluation in the ER, the patient developed thoracic discomfort and psychomotor agitation, with non-sustained ventricular tachycardia on the cardiac monitor (torsades de pointes), which was controlled with electrical cardioversion and intravenous magnesium sulfate. The electrocardiogram showed sinus rhythm, diffuse alteration of ventricular repolarization and QTc interval of 580 ms. The echocardiogram showed moderate systolic dysfunction, with a left ventricular ejection fraction of 43% influenced by diffuse hypokinesia. After evaluation by the arrhythmology team, the diagnosis of peripartum cardiomyopathy associated with long QT syndrome was made. Optimized treatment for heart failure was initiated and a cardioverter-defibrillator was implanted due to recurrent episodes of arrhythmia during hospitalization. Discussion: Peripartum cardiomyopathy is a rare disease, but it has a high mortality rate, between 18% and 56%. The patient described met the 4 diagnostic criteria: symptoms of heart failure in the first 5 months after delivery, absence of prior cardiomyopathy, unknown etiology, and systolic dysfunction with LVEF<45%. Long QT syndrome is a genetic disease of varying presentations. The factors that trigger the tachyarrhythmias are situations of electrical instability due to sympathetic system hyperactivity and rare situations, such as peripartum cardiomyopathy. In cases of severe ventricular arrhythmias, the treatment is a cardioverter-defibrillator implant. Conclusion: The association of peripartum cardiomyopathy with long QT syndrome is rare. The severity associated with these conditions points out early diagnosis and immediate treatment important because of the potential risk of death associated with both clinical conditions

Implante coclear en paciente con síndrome de Q-T prolongado / Cochlear implantation in a patient with elongated Q-T syndrome / Implante coclear em paciente com síndrome de Q-T alongado

El síndrome de Q-T prolongado es una afección que se caracteriza por interrupción del ritmo cardíaco normal. Esta enfermedad es causada por mutación en genes que codifican los canales de voltaje de potasio o sodio, interrumpiendo de esta forma el flujo de dichos iones en el músculo cardíaco. En algunos casos este flujo iónico también se encuentra alterado a nivel del oído interno, por lo cual puede encontrarse asociado a hipoacusia neurosensorial profunda. El diagnóstico se basa en la electrocardiografía y el cuadro clínico, caracterizado por ataques sincopales recurrentes, crisis convulsivas o muerte súbita como primera manifestación. En los casos asociados a hipoacusia neurosensorial profunda, el implante coclear como tratamiento de la sordera presenta riesgos adicionales debido a la posibilidad de arritmias cardíacas y muerte súbita; por lo cual existen consideraciones perioperatorias especiales.

Prolonged Q-T syndrome is a condition characterized by disruption of normal heart rhythm, presented as a prolonged QT interval. This disease is caused by mutation in genes encoding the potassium or sodium voltage channels, thus disrupting the flow of such ions into the cardiac muscle. In some cases this inonic flow is also altered at the level of the inner ear, which may be associated with deep neurosensorial hearing loss. The diagnosis is based on electrocardiography and the clinical picture, characterized by recurrent syncopal attacks, seizures or sudden death as the first manifestation. In cases associated with deep neurosensory hearing loss, the cochlear implant as a treatment for deafness presents additional risks due to the possibility of cardiac arrhythmias and sudden death; for which there are special peri-operative considerations.

Síndrome Q-T prolongada é uma condição caracterizada por uma ruptura do ritmo cardíaco normal, apresentado como um intervalo prolongado de QT. Esta doença é causada por mutação em genes que codificam os canais de tensão de potássio ou de sódio, interrompendo assim o fluxo de tais íons para o músculo cardíaco. Em alguns casos, este fluxo inônico também é alterado no nível da orelha interna, o que pode estar associado à perda auditiva neurosensorial profunda. O diagnóstico é baseado em eletrocardiografia e no quadro clínico, caracterizado por ataques de síncopes recorrentes, convulsões ou morte súbita como a primeira manifestação. Nos casos associados à perda auditiva neurosensorial profunda, o implante coclear como tratamento para surdez apresenta riscos adicionais devido à possibilidade de arritmias cardíacas e morte súbita; para o qual há considerações perioperatórias especiais

Análise do prolongamento do intervalo QT e fármacos em pacientes idosos em atendimento ambulatorial / Analysis of the QT interval prolongation and pharmaceuticals in elderly patients in ambulatory care

Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência de síndrome do intervalo QT longo (SQTL) no traçado eletrocardiográfico de pessoas idosas e o uso concomitante de fármacos que possam agravá-la. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, do tipo corte transversal, de pacientes idosos atendidos nos ambulatórios de especialidades do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (ES), durante o período de seis meses.Resultados: Participaram do estudo 163 pacientes com 75 ± 8 (60­94) anos de idade, 60,7% (n = 99) dos quais eram do sexo feminino. Do total de pacientes, 33,1% (n = 54) faziam uso regular de pelo menos um fármaco de risco para prolongamento de intervalo QT corrigido (QTc). Trinta e quatro pacientes (20,9%) apresentaram QTc longo e 15 (9,2%), QTc de risco. Dos pacientes com QTc de risco, 4 (23,5%) faziam uso de pelo menos 1 fármaco de risco para prolongamento do intervalo QT (p = 0,07). Conclusão: Nesta amostra, observou-se alta frequência de SQTL, bem como o uso de fármacos potencialmente causadores de SQTL e arritmias.

Objectives: The objective of this study was to evaluate the frequency of long QT syndrome (LQTS) in the electrocardiographic tracing of elderly people and the concomitant use of drugs that can aggravate this condition. Methods: This is a crosssectional, observational study of elderly patients in outpatient services at Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, over a six-month period. Results: A total of 163 patients with 75 ± 8 (60­94) years of age, 60.7% (n = 99) of whom were female, participated in the study. Of the total number of patients, 33.1% (n = 54) were regularly taking at least one pharmaceutical that increased the risk of QTc prolongation; 34 patients (20.9%) had prolonged QTc and 15 (9,2%) had at-risk QTc. Of these patients with at-risk QTc, 4 (23.4%) were using at least 1 1 pharmaceutical that increases the risk of QT prolongation (p = 0.07). Conclusion: In this sample, a high frequency of LQTS was observed, as well as the use of pharmaceuticals that potentially cause LQTS and arrhythmias.

Síndrome do QT longo adquirido em paciente portadora de doença de Fahr / Acquired long QT syndrome in a patient with Fahr's disease

A síndrome do QT longo é uma doença caracterizada por um atraso na repolarização ventricular, que se manifesta como síncope cardíaca até morte súbita. Alguns distúrbios hidroeletrolíticos podem corresponder à forma adquirida da síndrome, como a hipocalcemia. A hipocalcemia pode ocorrer em função do hipoparatireoidismo, que, em um quadro crônico, pode determinar calcificação em núcleos da base no sistema nervoso central, caracterizando a doença de Fahr. Paciente ISC, sexo feminino, 71 anos, referiu episódio de perda súbita da consciência associado a movimentos tônico-clônicos e relaxamento esfincteriano.Os achados do exame físico foram hipotensão arterial (80x60mmHg) e bradipsiquismo. Foi realizado eletrocardiograma, que mostrou alargamento do segmento QT, corrigido em 0,57'' pela fórmula de Bazett. Na história pregressa, referiu tiroidectomia parcial à direita há 20 anos, hipotireoidismo e hipertensão arterial. Fazia uso de quatro anti-hipertensivos e de um tireoestimulante. A análise da tomografia de crânio mostrou densos componentes calcificados nas regiões dos gânglios da base. A ultrassonografia de tireoide mostrou lobotomização à direita. O diagnóstico de hipoparatireoidismo foi suspeitado pelos sintomas de fadiga, sonolência, e sinais de Chvostek e Trousseau positivos, e confirmado por exames que demonstraram hipocalcemia significativa, hiperfosfatemia e níveis reduzidos de hormônio paratireóideo. Por se tratar de um quadro insidioso, o diagnóstico de hipoparatireoidismo é pouco elucidado apenas pela clínica. Neste caso, o alargamento do QT foi imprescindível para esclarecer e tratar sua etiologia. Além disso, a doença de Fahr, apesar de rara, deve ser considerada diante de um paciente com hipoparatireoidismo e história clínica compatível

Long QT syndrome is a disease characterized by a delay in ventricular repolarization that is manifested as cardiac syncope or even as sudden death. Some water and electrolyte disturbances can reflect the acquired form of the syndrome, such as hypocalcemia. Hypocalcemia can arise because of hypoparathyroidism, which in a chronic setting can determine basal ganglia calcification in the central nervous system, featuring Fahr's disease. ISC, female, 71, reported an episode of sudden loss of consciousness associated with tonic-clonic movements, and sphincter relaxation. Physical examination findings were hypotension (80x60mm Hg) and bradypsychism. The electrocardiogram (ECG) showed QT interval prolongation, corrected for 0.57'' by Bazett's formula. In her previous history she reported right partial thyroidectomy 20 years ago, hypothyroidism and high blood pressure. She made use of four anti-hypertensive drugs and one thyroid stimulating hormone. CT scan analysis showed dense calcified componentes in the regions of basal ganglia. Thyroid ultrasound showed right lobotomization. The diagnosis of hypoparathyroidism was suspected due to symptoms of fatigue, sleepiness, and positive signs of Chvostek and Trousseau, and confirmed by tests that showed significant hypocalcemia, hyperphosphatemia and low levels of parathyroid hormone (PTH) Because of its insidious picture, the diagnosis of hypoparathyroidism is only slightly elucidated by the clinical exam. In this case, QT prolongation was essential to clarify and treat its etiology. Furthermore, Fahr's disease, although rare, should be considered in a patient with hypoparathyroidism and consistent clinical history.

QT longo congênito em portador de marcapasso definitivo e nefropatiaespoliadora de magnésio / Congenital long QT syndrome in a pacemaker user and renal magnesium wasting syndrome

A síndrome do QT longo congênito representa importante distúrbio genético, e está associada asíncope, parada cardíaca e morte súbita. O diagnóstico é baseado principalmente na medida do intervalo QT corrigido associada a critérios clínicos e história familiar. A estratificação de risco auxilia na decisão terapêutica. Relatamos o caso de uma paciente com síndrome do QT longo congênito, portadora de marcapasso definitivo e nefropatia espoliadora de magnésio, que evoluiu com necessidade de upgrade para cardiodesfibrilador implantávelna ocasião da troca do gerador do dispositivo.

The congenital long QT syndrome represents an important genetic disorder related to syncope, cardiac arrest and sudden death. The diagnosis is mainly based on corrected QT interval measurement associated with clinical criteria and family history. The risk stratification of patients with long QT syndrome has implications in the prognosis and treatment. We report a case of a patient with congenital long QT syndrome, with cardiac pacemaker who required an upgrade to implantable cardioverter defibrillator at the time of the generator replacement.

Denervação simpática cirúrgica para o controle de tempestade arrítmica e choques repetidos de desfibrilador implantável em criança com síndrome do QT longo congênito / Sympathetic denervation surgery to control of arrhythmic storm and repeated chocks with the implantable defibrillator in children with congenital long QT syndrome

Relata-se o caso de uma criança com síndrome do QT longo congênito e Tetralogia de Fallot, submetidaa denervação simpática por videotoracoscopia, para controle de tempestades arrítmicas e diminuição do númerode choques do cardioversor-desfibrilador implantável...

We report the case of a child with congenital long QT syndrome and Tetralogy of Fallot submittedto sympathetic denervation by videolaparoscopy to control arrhythmic storms and decrease the number ofimplantable cardioversor-defibrillator chocks...

Investigação de variantes gênicas de canais iônicos em pacientes com síndrome do QT longo / Investigation of ion channel gene variants in patients with long QT syndrome / Investigación de variantes génicas de canales iónicos en pacientes con síndrome del QT largo

FUNDAMENTO: A síndrome do QT longo (SQTL) é uma síndrome arrítmica herdada com aumento do intervalo QT e risco de morte súbita. Mutações nos genes KCNQ1, KCNH2 e SCN5A respondem por 90 por cento dos casos com genótipo determinado, e a genotipagem é informativa para aconselhamento genético e melhor manejo da doença. OBJETIVO: Investigação molecular e análise computacional de variantes gênicas de KCNQ1, KCNH2 e SCN5A associadas à SQTL em famílias portadoras da doença. MÉTODOS: As regiões codificantes dos genes KCNQ1, KCNH2 e SCN5A de pacientes com SQTL e familiares foram sequenciadas e analisadas utilizando o software Geneious ProTM. RESULTADOS: Foram investigadas duas famílias com critérios clínicos para SQTL. A probanda da Família A apresentava QTC = 562 ms, Escore de Schwartz = 5,5. A genotipagem identificou a mutação G1714A no gene KCNH2. Foi observado QTC = 521 ± 42 ms nos familiares portadores da mutação contra QTC = 391 ± 21 ms de não portadores. A probanda da Família B apresentava QTc = 551 ms, Escore de Schwartz = 5. A genotipagem identificou a mutação G1600T, no mesmo gene. A análise dos familiares revelou QTC = 497 ± 42 ms nos portadores da mutação, contra QTC = 404 ± 29 ms nos não portadores. CONCLUSÃO: Foram encontradas duas variantes gênicas previamente associadas à SQTL em duas famílias com diagnóstico clínico de SQTL. Em todos os familiares portadores das mutações foi observado o prolongamento do intervalo QT. Foi desenvolvida uma estratégia para identificação de variantes dos genes KCNQ1, KCNH2 e SCN5A, possibilitando o treinamento de pessoal técnico para futura aplicação na rotina diagnóstica.

BACKGROUND: The long QT syndrome (LQTS) is an inherited arrhythmia syndrome with increased QT interval and risk of sudden death. Mutations in genes KCNQ1, KCNH2 and SCN5A account for 90 percent of cases with genotype determined, and genotyping is informative for genetic counseling and better disease management. OBJECTIVE: Molecular investigation and computational analysis of gene variants of KCNQ1, KCNH2 and SCN5A associated with LQTS, in families with the disease. METHODS: The coding regions of genes KCNQ1, KCNH2 and SCN5A in patients with LQTS and their family members were sequenced and analyzed using Geneious ProTM software. RESULTS: Two families with clinical criteria for LQTS were investigated. The proband of Family A had QTC = 562 ms, Schwartz Score = 5.5. The genotyping identified the G1714A mutation in the KCNH2 gene. QTC = 521 ± 42 ms was observed in family members carrying the mutation against QTC = 391 ± 21 ms for non-carriers. The proband of Family B had QTc = 551 ms, Schwartz Score = 5.5. The genotyping identified the G1600T mutation, in the same gene. The analysis of family members revealed QTC = 497 ± 42 ms in mutation carriers, compared with QTC = 404 ± 29 ms in non-carriers. CONCLUSION: Two gene variants previously associated with LQTS were found in two families clinically diagnosed with LQTS. The prolongation of the QT interval was observed in all family members carrying the mutations. A strategy was developed to identify variants of genes KCNQ1, KCNH2 and SCN5A, making it possible to train technical staff for future application to diagnosis routine.

FUNDAMENTO: El síndrome del QT largo (SQTL) es un síndrome arrítmico heredado con aumento del intervalo QT y riesgo de muerte súbita. Mutaciones en los genes KCNQ1, KCNH2 y SCN5A responden por 90 por ciento de los casos con genotipo determinado, y el genotipaje es informativo para aconsejamiento genético y mejor manejo de la enfermedad. OBJETIVO: Investigación molecular y análisis computacional de variantes génicas de KCNQ1, KCNH2 y SCN5A asociadas a la SQTL en familias portadoras de la enfermedad. MÉTODOS: Las regiones codificantes de los genes KCNQ1, KCNH2 y SCN5A de pacientes con SQTL y familiares fueron secuenciadas y analizadas utilizando el software Geneious Pro®. RESULTADOS: Fueron investigadas dos familias con criterios clínicos para SQTL. La probanda de la Familia A presentaba QT C = 562 ms, Escore de Schwartz = 5,5. El genotipaje identificó la mutación G1714A en el gen KCNH2. Fue observado QT C = 521 ± 42 ms en los familiares portadores de la mutación contra QT C = 391 ± 21 ms de no portadores. La probanda de la Familia B presentaba QT C = 551 ms, Escore de Schwartz = 5. El genotipaje identificó la mutación G1600T, en el mismo gen. El análisis de los familiares reveló QT C = 497 ± 42 ms en los portadores de la mutación, contra QT C = 404 ± 29 ms en los no portadores. CONCLUSIÓN: Fueron encontradas dos variantes génicas previamente asociadas a la SQTL en dos familias con diagnóstico clínico de SQTL. En todos los familiares portadores de las mutaciones fue observada la prolongación del intervalo QT. Fue desarrollada una estrategia para identificación de variantes de los genes KCNQ1, KCNH2 y SCN5A, posibilitando el entrenamiento de personal técnico para futura aplicación en la rutina diagnóstica.

Anestesia e síndrome do QT longo / Anesthesia and the long QT syndrome

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As disritmias cardíacas são fatores importantes de morbimortalidade no período perioperatório. Dentre as causas de disritmias, a síndrome do QT longo, tanto em sua forma genética como adquirida deve ser lembrada, já que muitos fármacos usados em anestesia, bem como ocorrências no período perioperatório podem prolongar o intervalo QT e precipitar disritmias cardíacas potencialmente malignas. CONTEUDO: Revisão da síndrome do QT longo (LQTS), abordando suas causas e sua definição, assim como os mecanismos da doença. Além de citar vários fármacos implicados no prolongamento do intervalo QT, as abordagens anestésicas mais adequadas para os pacientes afetados são sugeridas. CONCLUSÃO: A síndrome do QT longo, possível causa de morbimortalidade intra e pós-operatória, pode estar relacionada com fármacos utilizados durante anestesia. Essa condição demanda conhecimento do anestesiologista a fim de evitar desfecho desfavorável do ato operatório.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac arrhythmias are important factors of perioperative morbidity and mortality. Among the causes of arrhythmias, the long QT syndrome, both in the genetic and acquired types, should be remembered since several drugs used in anesthesia, as well as in the perioperative period, can prolong the QT interval and trigger potentially malignant arrhythmias. CONTENTS: A review of the long QT syndrome (LQTS), discussing its causes and definition, as well as the mechanisms of the disease. Besides mentioning several drugs implicated in prolonging the QT interval, and the most adequate anesthetic approaches to affected patients are recommended. CONCLUSION: The long QT syndrome, possible cause of intra- and postoperative morbidity and mortality, can be related to drugs used during anesthesia. The anesthesiologist should have knowledge of this syndrome, in order to avoid an unfavorable outcome.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las arritmias cardíacas son factores importantes de morbi mortalidad en el período perioperatorio. Entre las causas de arritmias, el síndrome del QT largo, tanto en su forma genética como adquirida debe ser recordado ya que muchos fármacos usados en anestesia, e incidencias en el período perioperatorio pueden prolongar el intervalo QT y precipitar arritmias potencialmente malignas. CONTENIDO: Revisión del Síndrome del QT largo (LQTS), abordando sus causas y definición, y los mecanismos de la enfermedad. Además de citar varios fármacos implicados en el prolongamiento del intervalo QT, los abordajes anestésicos más adecuadas para los pacientes afectados son sugeridas. CONCLUSION: El síndrome del QT largo, posible causa de morbimortalidad intra y postoperatoria, puede estar relacionada a fármacos utilizados durante anestesia. Esa condición demanda conocimiento del anestesiólogo para evitar un desenlace no deseado de la operación.